Spørgeskema

Besvar venligst de nedennævnte spørgsmål med, hvad du tror kan have betydning.

1)   Hvad er dit vigtigste problem? Fortæl om det.

2)   Har du andre problemer?

3)   Hvornår begyndte dit problem, og hvad skete der i dit liv dengang?

4)   Hvilke tanker og fornemmelser har du om årsagen til, at du har fået dit problem?

5)   Hvilke begrænsninger giver problemet i dit liv?

6)   Hvad kan forværre dit problem?

7)   Hvad kan lette dit problem?

8)   Kender du andre med samme eller lignende problem?

9)   Hvad har du selv prøvet at gøre ved problemet, og hvilken virkning havde det?

10) Kender du til en oplevelse eller en fornemmelse af, at være udenfor det der sker? (uvirkelighedsfølelse eller i mere udtalt grad kan man f.eks. føle sig adskilt af en glasvæg e.l.).

11) Har du fået behandling af andre? Af hvem? Hvilken behandling? Hvilken virkning?

12) Får du medicin? Navn og dosis?

13) Fortæl lidt om dit liv som barn og som voksen: Om din opvækst, forældre, søskende, om dit parforhold, børn, arbejde ect.

14)   Hvordan husker du? Husker du i billeder, lyde eller følelser? (f.eks. barndomshjem, forældre, særlige oplevelser eller lignende.)

15)   Er der nogen steder eller omstændigheder, hvor du kan finde ro og hvile?

16) Hvad er godt i dit liv?

17) Hvad synes du selv er dine stærke/gode sider?

18) Hvad synes andre er dine stærke/gode sider?

19) Føler du nogen uro ved tanken om at prøve hypnose?

20) Er der andet, jeg bør vide?

Skriv dit navn, fødselsdag, din adresse og dit telefonnummer, og anfør venligst spørgsmålets nummer, og besvar de forskellige spørgsmål, så godt du kan, og send besvarelsen på spørgsmålene til mig.

Psykologpraksis Dorthe Hansen, Grønnegade 30-32, 2. tv. 5000 Odense C.